病理科人員正在觀察鏡下組織。
■本報記者 張思瑋 甘曉
3 月 3 日，國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱《診療方案》）。相比《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，此次《診療方案》首次增加病理相關(guān)內(nèi)容：根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果，肺臟呈不同程度的突變；脾臟明顯縮??；心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤等多器官病變。
而之前，由華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系教授劉良完成的《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報告》（以下簡稱解剖報告）在線發(fā)表于《法醫(yī)學(xué)雜志》。結(jié)果提示，新冠肺炎主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，肺部纖維化及實變沒有SARS導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，而滲出性反應(yīng)較 SARS 明顯，對于心肌及心外膜、腎臟、脾臟、消化道器官、腦部是否存在與病毒感染相關(guān)的損害表現(xiàn)有待進一步研究。
那么，有限的尸檢和穿刺組織病理結(jié)果是否會“顛覆”現(xiàn)有的治療方案呢？為此，《中國科學(xué)報》采訪了中日友好醫(yī)院病理科主任鐘定榮和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科與危重醫(yī)學(xué)科主任宋元林。他們表示，盡管解剖報告結(jié)果對臨床有一定借鑒作用，但解剖不能代替臨床，目前治療的基本思路仍無變化。
個案并不具代表性
為何會出現(xiàn)較為明顯的滲出性反應(yīng)？面對記者的提問，宋元林表示，滲出性反應(yīng)一般指的是血管滲漏。血管內(nèi)皮通透性增加，就會導(dǎo)致血管里的血漿漏出到肺間質(zhì)和肺泡里面。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）通常會表現(xiàn)出肺實質(zhì)滲出性反應(yīng)。
不過，因為現(xiàn)有的結(jié)果只是大體病理，還沒有給出組織病理，因此是否有ARDS目前還不確定。
“這只是個案，并不具有代表性?！辩姸s表示，因為新冠病毒在不同患者身上的反應(yīng)是有差異的，有的癥狀很輕，有的則需要上人工肺（ECMO），還有的不幸死亡。現(xiàn)有的尸檢例數(shù)還比較少，這就需要我們做大量的尸檢工作，才能總結(jié)出規(guī)律性的結(jié)論，從而制定針對重癥病人的個性化治療策略。
而這種滲出性反應(yīng)會是“炎癥風(fēng)暴”的一種體現(xiàn)嗎？宋元林認(rèn)為，因為沒有組織病理，還不好判斷其與炎癥風(fēng)暴的關(guān)系?！澳壳疤岬降难装Y風(fēng)暴是指血液生化檢查出現(xiàn)細(xì)胞和炎癥因子的大幅度升高，包括IL-6等。而解剖報告中的尸檢是否經(jīng)過炎癥風(fēng)暴還需要回顧一下原先的病史。即便有的話也是炎癥風(fēng)暴后的病理變化?！?/p>
目前，臨床上根據(jù)新冠肺炎患者的病情發(fā)展，可能會使用無創(chuàng)呼吸機、插管以及ECMO。對于炎癥風(fēng)暴，目前治療上只能用一些小劑量激素，后期還會使用胸腺肽等。
“根據(jù)我們的經(jīng)驗，插管會帶來很多后續(xù)的問題，所以盡量不要讓病情發(fā)展到插管的地步，宜在早期就給予積極的干預(yù)、支持?！彼卧终f，如果病情發(fā)展到需要插管，后續(xù)呼吸道管理、呼吸機調(diào)節(jié)、機械通氣、細(xì)菌感染等對肺都會有影響，就不是單純的病毒肺炎那么簡單了。
關(guān)注痰栓，也要關(guān)注氣道
那么，現(xiàn)有解剖報告對臨床工作有哪些作用？ 鐘定榮表示，通過尸檢發(fā)現(xiàn)，臨床上使用激素或免疫抑制劑還是有必要的，這個使用應(yīng)該在患者治療的“最艱難”階段，以打破患者體內(nèi)的一種惡性循環(huán)。但是需要提醒的是，每個患者的“最艱難”階段都是不一樣的，這就需要臨床觀察，也需要更多的尸檢工作。
“這種最艱難的階段很有可能就是炎癥風(fēng)暴。當(dāng)然，炎癥風(fēng)暴是臨床醫(yī)生的推測，很可能是機體對病毒或病毒毒素的過度反應(yīng)，此時，必須用臨床手段加以干預(yù)，方能救命?！辩姸s認(rèn)為，目前，新冠肺炎治療的關(guān)鍵在于治療肺水腫和急性肺泡損傷，稀釋痰并有效排出黏液性物質(zhì)，抑制肌纖維母細(xì)胞增生所致的肺部實變。
宋元林也表示，病理解剖有助于臨床醫(yī)生全面了解冠狀病毒引起的各個臟器的病理改變，以提示臨床治療策略上的改變或加強，從而提升臨床醫(yī)生對病情變化的及時應(yīng)對能力?！暗馄什荒芡耆媾R床。很多病人到不了這個地步，不能從最重的病人去倒推每個患者的具體情況。由于大多數(shù)患者會逐漸康復(fù)，這些患者肺的病變推測會和解剖的結(jié)果不一樣?！?/p>
此外，新冠肺炎患者的痰栓問題也一直備受關(guān)注。目前，患者氣管插管后，通過吸痰、觀察氣道阻力，可以初步判斷呼吸道內(nèi)的情況。對新冠肺炎病人的治療，臨床上一直積極采取干預(yù)手段處理痰栓，包括引流、化痰藥物、擴張支氣管、霧化吸入等。
“這些患者早期干咳，插管往往在疾病進展階段，加上機械通氣本身，可能刺激了呼吸道杯狀細(xì)胞或黏膜下腺體的分泌，出現(xiàn)了痰栓?！彼卧痔嵝?，除了關(guān)注肺實質(zhì)的變化，還要監(jiān)測氣道的變化。
仍無特效治療藥物
采訪中，宋元林告訴記者，新冠肺炎現(xiàn)在還沒有特效藥物，基本思路還是抗病毒和支持治療。所以，對患者的管理需要個體化和精細(xì)化，臨床醫(yī)生可利用基本知識指導(dǎo)臨床治療，再根據(jù)現(xiàn)實情況，通過細(xì)致觀察，對病人進行診治。
比如，在呼吸機參數(shù)的調(diào)整上，醫(yī)生應(yīng)判斷有沒有氣道阻塞，如果這個病人沒有慢阻肺，出現(xiàn)了二氧化碳上升，要判斷氣道阻塞是什么原因。而如果存在氣道壓力增加，尤其是峰壓增高，同時吸出物黏稠，可考慮使用化痰藥物，擴張支氣管，改善氣道濕化，注意出入量平衡、加強引流等。同時，也要仔細(xì)觀察循環(huán)系統(tǒng)、凝血等方面的變化，及時評估和治療。
宋元林期待在后續(xù)的解剖報告中，除了介紹肺以外的其他器官受損的情況，還包括其他器官大體病理及組織病理。
“這就需要我們做大量的尸檢工作，至少四五十例，最好能達(dá)到10%的死亡病例，并且與治療同步進行，即一旦患者死亡，在征得家屬同意或國家特殊授權(quán)并告知家屬的情況下，盡快進行尸檢?！辩姸s說，尸檢應(yīng)盡量選擇不同進展期、不同治療策略、不同影像學(xué)表現(xiàn)的患者，這樣才能得出有價值的結(jié)論，指導(dǎo)臨床制定治療方案。
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