原創(chuàng)NO.264/保險(xiǎn)糾紛實(shí)錄第16期
前言
"買保險(xiǎn)只用看條款，至于是什么公司不用關(guān)心”
近些年，上面的這類觀點(diǎn)盛行于互聯(lián)網(wǎng)。新產(chǎn)品層出不窮，大家爭相說條款如何如何香，但公司如何只字不提。然而在我們看來，雖然買保險(xiǎn)，第一位是看保障和價(jià)格，但保險(xiǎn)公司的因素并不是就可以完全忽略不計(jì)，比如穩(wěn)定性、理賠效率、增值服務(wù)都與公司是有一定關(guān)系。
見微知著，今天我們挑選了一個(gè)意外險(xiǎn)拒賠案例，大家讀完或許會(huì)有些啟發(fā)。
01. 案例資料
案例來源：（2019）京0119民初12833號(hào)
原告：王XX
被告：安心財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司
涉及產(chǎn)品：安心財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司人身意外傷害保險(xiǎn)
02. 事件經(jīng)過
購買
2017年6月7日，王XX在安心財(cái)險(xiǎn)公司處投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，保單號(hào)為×××，被保險(xiǎn)人王XX，保險(xiǎn)期間自2017年06月08日00時(shí)00分00秒起至2018年06月07日23時(shí)59分59秒止；
保障內(nèi)容
保障內(nèi)容為意外傷害身故、傷殘保險(xiǎn)10萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)1萬元，意外住院生活津貼9000元，救護(hù)車費(fèi)用500元，航空意外身故、傷殘保險(xiǎn)30萬元，火車（含地鐵、輕軌）意外身故傷殘保險(xiǎn)10萬元；保險(xiǎn)費(fèi)100元。
特別約定：1.除另有約定外，身故保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人的法定受益人；傷殘保險(xiǎn)金、醫(yī)療費(fèi)用、住院津貼和救護(hù)車費(fèi)用的受益人為被保險(xiǎn)人本人；2.每次事故意外傷害醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠額后100%賠付；3.意外住院生活津貼保障額度50元/天，3天內(nèi)免賠；4.本產(chǎn)品僅保障1-4類職業(yè)人群
案涉保險(xiǎn)合同簽訂后,王某按合同約定分別于2017年4月29日、2018年4月29日繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。
出險(xiǎn)
2018年4月6日，王某因被機(jī)器劃傷左手入住天津市西青醫(yī)院治療，于2018年4月25日出院。天津市西青醫(yī)院出院記錄載明：入院時(shí)情況，患者主因外傷致左手活動(dòng)受限、腫痛、出血1小時(shí)入院；入院診斷，左手開放性損傷伴左手3、4指骨骨折，冠心??；住院治療經(jīng)過，入院后急診行左手開放性外傷清創(chuàng)、探查、縫合、克氏針內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予消腫、止疼、抑酸、抗凝、預(yù)防傷口感染等治療；出院診斷，左手開放性損傷伴3、4指骨骨折、左中指指屈肌腱部分?jǐn)嗔?、左環(huán)指指伸肌腱部分?jǐn)嗔?、左中指尺?cè)固有動(dòng)靜脈神經(jīng)斷裂、冠心病。王某支付床位費(fèi)1140元、中成藥費(fèi)221.68元、治療費(fèi)1496元、化驗(yàn)費(fèi)1094.01元、材料費(fèi)2236.25元、診查費(fèi)418元、放射費(fèi)380元、輸血費(fèi)20元、護(hù)理費(fèi)346元、西藥費(fèi)9687.17元、檢查費(fèi)720元、手術(shù)費(fèi)7675元，共計(jì)25434.11元。
票據(jù)丟失，補(bǔ)交相關(guān)資料后仍然拒賠
2018年4月6日，王某在雇傭單位霸州市天成和科技有限公司工作期間受傷，在天津市西青醫(yī)院治療共花費(fèi)治療費(fèi)用25434.11元。
而后王某的治療住院結(jié)算票據(jù)不慎丟失，后在天津市西青醫(yī)院復(fù)印結(jié)算票據(jù)并加蓋天津市西青醫(yī)院住院部現(xiàn)金收訖章，向安心財(cái)險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)理賠，但安心財(cái)險(xiǎn)公司以王久文未能提交住院結(jié)算票據(jù)為由，強(qiáng)行作出理賠決定通知書，拒賠了王久文的意外傷害醫(yī)療所應(yīng)賠付的治療費(fèi)用。
原告觀點(diǎn)
此案中，原告王久文認(rèn)為雖然住院治療結(jié)算票據(jù)不慎丟失，但天津市西青醫(yī)院為王久文出具復(fù)印加蓋住院部收訖的結(jié)算票據(jù)，應(yīng)為王久文真實(shí)有效所花費(fèi)的治療票據(jù)。安心財(cái)險(xiǎn)公司不能以未見票據(jù)原件為由拒賠王久文的意外傷害醫(yī)療費(fèi)1萬元賠付義務(wù)。據(jù)此，王久文依法提起訴訟，望判如之所請(qǐng)。
被告安心財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為
本案不屬于安心財(cái)險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)賠付范圍，請(qǐng)依法駁回王久文對(duì)安心財(cái)險(xiǎn)公司的全部訴訟請(qǐng)求。原因是：
1.醫(yī)藥費(fèi)的原始發(fā)票為有價(jià)單證，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)必須提供醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件，僅憑醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票復(fù)印件無法辦理正常理賠，住院部加蓋現(xiàn)金收訖章只代表被保險(xiǎn)人在該醫(yī)院繳納過醫(yī)藥費(fèi)用，該加蓋現(xiàn)金收訖章的發(fā)票復(fù)印件無法排除被保險(xiǎn)人在其他保險(xiǎn)公司已經(jīng)完成理賠的真實(shí)性，因目前社會(huì)大多數(shù)人保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中涉及一個(gè)人投保多家保險(xiǎn)公司，此現(xiàn)象非常普遍。按照保險(xiǎn)法的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)屬于損失補(bǔ)償項(xiàng)目，按照補(bǔ)償原則進(jìn)行賠付。
2.王久文不能提供醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票報(bào)銷聯(lián)（此聯(lián)必須是繳款人所持）的原件，其說明住院結(jié)算票票據(jù)不慎丟失，而用加蓋收訖章的復(fù)印件進(jìn)行理賠明顯是不符合法律規(guī)定的。安心財(cái)險(xiǎn)公司無法正常理賠，下達(dá)拒賠也是正確的，并無違反事實(shí)和法律規(guī)定。二、安心財(cái)險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任，故此也不承擔(dān)本案中的訴訟費(fèi)用。
03. 法院判決
本院認(rèn)為，王某作為投保人，以王某作為被保險(xiǎn)人在安心財(cái)險(xiǎn)公司投保的人身意外傷害保險(xiǎn)，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效。雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)。本案中，根據(jù)王久文提交的診斷證明書、入院記錄、出院記錄、住院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單等證據(jù)，能夠認(rèn)定王久文意外傷害的保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，王久文支付醫(yī)療費(fèi)共計(jì)25434.11元，安心財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。故王久文起訴要求安心財(cái)險(xiǎn)公司支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用1萬元的訴訟請(qǐng)求，合法正當(dāng)，證據(jù)充分，本院予以支持。
安心財(cái)險(xiǎn)公司辯稱王某不能提供醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件、住院部加蓋現(xiàn)金收訖章的發(fā)票復(fù)印件無法排除被保險(xiǎn)人在其他保險(xiǎn)公司已經(jīng)完成理賠的真實(shí)性，因王某提交的相關(guān)證明資料能夠確認(rèn)保險(xiǎn)事故及相關(guān)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，安心財(cái)險(xiǎn)公司就應(yīng)按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，而不應(yīng)以被保險(xiǎn)人是否出具相關(guān)費(fèi)用單據(jù)原件為必備條件，且安心財(cái)險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明雙方就上述情形免除保險(xiǎn)人賠付責(zé)任進(jìn)行約定，亦未提供證據(jù)證明王久文投保多家保險(xiǎn)公司且已經(jīng)完成理賠，本院對(duì)安心財(cái)險(xiǎn)公司的答辯意見不予采納。
最終，安心財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司于本判決生效后七日內(nèi)給付王某保險(xiǎn)金1萬元。
04. 大魚觀點(diǎn)
近年，依托于和水滴籌的合作，一方面，安心財(cái)險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模增長迅猛，安心百萬醫(yī)療險(xiǎn)通過水滴等平臺(tái)也是熱賣，但另一方面，由于這類合作的平臺(tái)上，很多客戶對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)知能力并不強(qiáng)，對(duì)健康告知等問題把握不清晰，這也導(dǎo)致了很多理賠糾紛。而安心對(duì)水滴這樣的渠道風(fēng)險(xiǎn)把控能力稍顯不足，賠率率較高，相應(yīng)爭議也會(huì)相對(duì)較高。數(shù)據(jù)也顯示，這些年安心財(cái)險(xiǎn)的保費(fèi)投訴量卻始終位居前列。
對(duì)于一般實(shí)打?qū)?，證據(jù)確鑿的理賠來說，我相信公司間差異很小。但就像本文所述案例，在一些模棱兩可爭議情況下，一些實(shí)力更大更強(qiáng)，對(duì)渠道風(fēng)險(xiǎn)把控能力強(qiáng)的的公司更容易通融賠付，可賠可不賠情況下就盡量賠，而對(duì)參保者情況、出險(xiǎn)率把控較差的這類險(xiǎn)企就容易在可賠可不賠情況下給予拒賠處理。
所以，對(duì)于意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)這種出現(xiàn)頻次很高的保險(xiǎn)來說，我們并不認(rèn)為價(jià)格和保障條款是唯一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，加之這些險(xiǎn)種本身就比較便宜，所以在一般情況下，我們也結(jié)合理賠服務(wù)等情況，為客戶推薦公司風(fēng)控好好、理賠效率高、理賠服務(wù)好的產(chǎn)品。
