來源：科普中央廚房 | 北京科技報
新媒體編輯/陳炫之 撰文/記者 李鵬 圖文編輯/陳永杰
采訪專家：
楊功煥 （中國公共衛(wèi)生和流行病學(xué)專家、中國疾控中心原副主任）
劉富強（湖南省疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦主任、主任醫(yī)師）
“無癥狀感染者”成為近期關(guān)注焦點，國家衛(wèi)健委從4月1日起首次按日公布新冠病毒無癥狀感染者數(shù)據(jù)。對無癥狀感染者應(yīng)持怎樣的科學(xué)態(tài)度？
最近一段時間，國內(nèi)零星出現(xiàn)的部分案例，讓無癥狀感染者的問題再次引發(fā)高度關(guān)注。
3月30日，李克強總理主持召開中央應(yīng)對新冠肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，要求抓好鞏固防控成效各項工作，突出做好無癥狀感染者防控。從4月1日起，我國將在每日的疫情通報中，公布新冠病毒無癥狀感染者的報告、轉(zhuǎn)歸和管理情況，及時回應(yīng)社會關(guān)切。
▲從4月1日起，我國將每日公布無癥狀感染者人數(shù)（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
無癥狀感染者是傳染病特點
所謂無癥狀感染者，是指病毒、細菌等病原體入侵人體后繁殖或復(fù)制，但人體并沒有損害、也沒有癥狀的這部分人群。在我們熟知的傳染性疾病中，其實有很多都有無癥狀感染期，比如乙型病毒性肝炎，艾滋病等等。這些傳染性疾病的一個特點是，無癥狀感染患者和有癥狀的患者共同存在，現(xiàn)在的新冠病毒也是如此。
在傳染病學(xué)史上，最有名的無癥狀感染者當屬“傷寒瑪麗”。這名生于1869年的美國女傭攜帶傷寒桿菌，但一直沒有癥狀，每到一戶人家做廚師，就會引發(fā)多人染上傷寒病。流行病學(xué)調(diào)查最終鎖定這名無癥狀感染者，醫(yī)生使用各種藥物，但傷寒桿菌一直頑強地存在于她的體內(nèi)。
▲醫(yī)學(xué)史上最出名的無癥狀感染者，就是20世紀初美國發(fā)現(xiàn)的第一位無癥狀傷寒桿菌帶菌者——傷寒瑪麗（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
上海交大醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院副院長、上海境外輸入疫情防控專家組成員蔡泳在接受新華社記者采訪時說，病原體入侵人體后有幾種常見的轉(zhuǎn)歸：一是病原體很快被免疫系統(tǒng)殺滅，可能來不及出現(xiàn)臨床癥狀。二是隱性感染，即人體幾乎沒有癥狀或僅有輕微的組織損傷，通過抗體檢測可得知感染過。大多數(shù)人能因此獲得特異性免疫力，不但病原體被清除，還能防止再次感染。三是病原體留在被感染的組織中，人體可能沒有任何癥狀，但會通過血液、呼吸道或消化道等排出病原體，具有一定傳染性。
“無癥狀感染者通常指第三種情況，也包括第二種隱性感染人群的病毒還未完全清除階段?！辈逃菊f，他們無明顯癥狀，可能是因為免疫系統(tǒng)比較強大，能較好抑制病原體在體內(nèi)的繁殖或復(fù)制。但他們很可能是傳染源，造成他人感染。
無癥狀感染者也被稱為病毒“沉默的攜帶者”，有時候會成為超級傳播者，引起嚴重的病毒傳播，所以及早發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者尤其重要。
我國無癥狀感染者一直不列為“確診”
在本次新冠疫情中，“無癥狀感染者”最初被關(guān)注源于1月30日刊登在頂級醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文，文章稱一名來自中國上海的女性無癥狀感染者導(dǎo)致了德國4人感染新型冠狀病毒。但2月4日《科學(xué)》雜志刊文稱此文存在事實差錯，這名女士并非完全無癥狀。
這一群體再次被關(guān)注是在武漢“清零”之后。3月19日，根據(jù)武漢市衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎疫情動態(tài)，當日武漢新增確診病例為零。但3月20日，網(wǎng)上流傳的一份“公示”顯示，19日硚口區(qū)一小區(qū)有一新增確診病例，引發(fā)對武漢確診病例是否為零的爭議。硚口區(qū)防控指揮部回應(yīng)稱，網(wǎng)傳患者張某某，系無癥狀感染者，不是確診病例。隨后，全國各地陸續(xù)出現(xiàn)多起“無癥狀感染者”。
實際上，在我國的官方診療方案中，無癥狀感染者與確診病例、疑似病例等一直是分別單列的。
“無癥狀感染者”最早出現(xiàn)在國家衛(wèi)健委1月28日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》，與疑似病例、確診病例、輕癥病例、密切接觸者等并列出現(xiàn)。
3月7日公布的第六版防控方案中明確提出，“無癥狀感染者如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，及時修訂為確診病例”。無癥狀感染者應(yīng)集中隔離14天，隔離期滿后，原則上兩次連續(xù)標本核酸檢測陰性者（采樣時間至少間隔24小時）可解除隔離。隔離期間出現(xiàn)癥狀，立即收治入院。
3月3日公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中明確提出，無癥狀感染者也可能成為傳染源。疑似及確診病例需具備臨床表現(xiàn)。無癥狀感染者因無臨床表現(xiàn)，需要集中隔離14天并做進一步的檢測來進行判斷。
由此可見，從1月28日起，“無癥狀感染者”一直就不屬于確診或者疑似的范疇。只有在隔離期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，才會被列入公布數(shù)字中。從4月1日開始，官方公布無癥狀感染者數(shù)字。
“無癥狀”并非完全是主觀判斷
根據(jù)3月31日國家衛(wèi)健委公布的最新定義，無癥狀感染者是指無發(fā)燒、咳嗽、咽痛等自我感知的臨床癥狀，同時也沒有臨床可識別的癥狀和體征，但呼吸道等標本新冠病毒病原學(xué)檢測呈陽性。
那么，“無癥狀”到底是什么意思呢？是不是完全由主觀感受決定，自覺無身體癥狀但檢測陽性就是“無癥狀感染者”？
中國公共衛(wèi)生和流行病學(xué)專家、中國疾控中心原副主任楊功煥表示，即使一個核酸陽性患者身體無任何不適，但CT檢查出現(xiàn)了肺部毛玻璃樣病變，這就是感染的癥狀，不能再算作無癥狀感染者，我國的確診病例也是這樣做的。
▲新冠肺炎患者肺部CT顯示磨玻璃影（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
無癥狀感染者可分為兩種情形：一是感染者核酸檢測陽性，經(jīng)過14天潛伏期的觀察，均無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，始終為無癥狀感染狀態(tài)；二是雖然感染者核酸檢測陽性，采樣時無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某種臨床表現(xiàn)，也就是處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)。
▲無癥狀感染者所占比例（圖片來源：華山感染）
單陽性又是怎么回事？
最近，在某些地方的通報中，出現(xiàn)了“單陽性”的說法。這又是什么意思？
目前，新冠病毒核酸檢測方法主要是實時熒光RT-PCR方法，此檢測方法針對新型冠狀病毒基因組中開放讀碼框1ab（open reading frame 1ab ， ORF1ab ） 和 核 殼 蛋 白 （ nucleocapsid protein，N）。
一般情況下，陽性患者的ORF1ab和N基因同時陽性，但也會出現(xiàn)ORF1ab或N基因某一個陽性，稱為單陽性。對上述新冠病毒核酸檢測為單陽性的病例，仍然需要再次取樣進行實時熒光RT-PCR檢測來判斷是否為病例陽性。
對上述新冠病毒核酸檢測為單陽性的病例，仍然需要再次取樣進行實時熒光RT-PCR檢測來判斷是否為病例陽性。新冠病毒無癥狀感染者有可能出現(xiàn)核酸檢測單陽性和雙陽性的情況，另外還有可能會出現(xiàn)假陽性，這是檢測中需要重視的問題。
中外對無癥狀感染者統(tǒng)計有差異
根據(jù)WHO的指南，將所有檢測呈陽性的人歸為確診病例，無論他們是否出現(xiàn)癥狀。
韓國在疫情統(tǒng)計中采取的就是這種統(tǒng)計方法。美國、英國和意大利則不給無癥狀的人提供檢測服務(wù)，長期接觸病毒的醫(yī)務(wù)工作者以及重要職位官員除外。
近日，我國眾多的省份連續(xù)多日新增感染者統(tǒng)計均為零，引發(fā)了很多民眾及一些專家的擔(dān)憂?！拔錆h那么大的疫情，不可能一下子全都變得干干凈凈的，這也不符合疫情發(fā)展變化的規(guī)律。”楊功煥表示?，F(xiàn)在國家增加對無癥狀感染者的統(tǒng)計，補上了這個漏洞。
無癥狀感染者可能被低估
3月31日，國家衛(wèi)生健康委最新數(shù)據(jù)顯示，截至2020年3月30日24時，我國接受醫(yī)學(xué)觀察的無癥狀感染者為1541例，其中境外輸入205例。根據(jù)目前的研究，目前國內(nèi)依舊還有不少無癥狀感染者沒有被發(fā)現(xiàn)。
世界衛(wèi)生組織（WHO）國際代表團2月在中國訪問后發(fā)布的一份報告估計，無癥狀感染者占病例總數(shù)的1%至3%。但最新的數(shù)據(jù)顯示了無癥狀感染的比例可能大幅被低估了。
3月19日，香港研究人員發(fā)表在《自然醫(yī)學(xué)》雜志上的論文構(gòu)建的數(shù)據(jù)模型顯示，武漢人群中感染新冠肺炎的有癥狀的患者病死率約為1.4%，遠低于目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示的4.5%的病死率。
研究提示，在疫情暴發(fā)期間，醫(yī)療資源擠兌造成了大量的輕癥病人并未得到檢測，這里面就包含有大量的無癥狀感染者。
“鉆石公主號”郵輪的樣本也是一個重要參考。在對郵輪上的3711名乘客和船員的反復(fù)測試和密切監(jiān)視后，亞特蘭大喬治亞州立大學(xué)數(shù)學(xué)流行病學(xué)家杰勒多·考爾教授3月12日在學(xué)術(shù)期刊《Eurosurveillance》（《歐洲監(jiān)控》）雜志上發(fā)表研究顯示，鉆石公主號上約700名感染者中，約有18%從未出現(xiàn)癥狀。
▲“鉆石公主號”郵輪
另外韓國疾控中心在3月16日的新聞發(fā)布會上透露，根據(jù)韓國已對此前確診病例密切接觸者進行的近30萬次檢測，報告了超過20%在出院前仍無癥狀的感染病例。
通過這些研究的對比，很多人認為目前中國報告的無癥狀感染者的比例過低，這也是最近一些人擔(dān)憂的主要原因。
無癥狀感染者不會孤立存在
但是無癥狀感染者一定是同時伴隨著更多的有癥狀者而存在，大量的無癥狀感染者不會孤立存在。
鐘南山院士近日在采訪中表示，中國國內(nèi)“無癥狀感染者”的情況目前了解得很有限：既沒有具體數(shù)字，也未有詳盡研究。他認為根據(jù)已知的事實，也可以做出一些推斷。比如一般來說，無癥狀感染者對與其密切接觸的人的傳染率很高，但是中國近期新冠肺炎新確診病例數(shù)不僅沒有上升，反而在不斷下降。這表明中國還沒有大量的“無癥狀感染者”，廣大社會公眾不必過度緊張。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系教授金永堂也公開表示，沒有證據(jù)表明我國存在二次暴發(fā)疫情和無癥狀感染者會導(dǎo)致的疫情問題，否則我國本次疫情暴發(fā)與大流行不會如期得到順利控制。
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傳染性強弱還沒有最終結(jié)論
2月3日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，在流行病學(xué)特點方面，首先明確了“無癥狀感染者也可能成為傳染源”。這主要是根據(jù)國家和部分省份開展的密切接觸者監(jiān)測數(shù)據(jù)，無癥狀感染者的密切接觸者存在二代病例續(xù)發(fā)，流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個別由無癥狀感染者導(dǎo)致的聚集性疫情。
但是在科學(xué)界，新冠病毒無癥狀感染者的傳染性依舊還有一些爭論。一些研究者認為，無癥狀感染者因為不打噴嚏、不咳嗽，病原排出體外引起傳播的機會較確診病例相對少一些，因此傳染性較弱。
但是也有研究表明，新冠病毒感染者產(chǎn)生癥狀前的2.5天就已經(jīng)具有傳染性，發(fā)病前的0.6天傳染性達到峰值，提醒了無癥狀感染者的傳染風(fēng)險。
▲輸入性無癥狀感染者的病毒傳播風(fēng)險示意圖 （圖片來源：華山感染）
廣東省疾控中心3月19日發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的文章表明，有感染者從未表現(xiàn)出癥狀，但是檢測顯示其所釋放的病毒量與出現(xiàn)癥狀的患者相當。
楊功煥表示，人類認識新冠病毒才幾個月的時間，很多事情都還沒有搞清楚，其傳染期長短、傳染性強弱、傳播方式等尚需開展進一步科學(xué)研究，當前科學(xué)界對新冠病毒無癥狀感染者的傳染風(fēng)險認識不一致很正常。
4月2日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制召開新聞發(fā)布會，介紹新冠肺炎疫情防控與醫(yī)療國際合作工作情況。針對學(xué)界對無癥狀感染者的傳播力說法不一，中國疾控中心流行病學(xué)首席專家吳尊友提到了一篇文章。文章發(fā)現(xiàn)，平均每個確診病人能傳播將近3個病人；每個無癥狀感染者能傳播不到1個病人，也就是說，無癥狀感染者傳染力相當于確診病例的三分之一。
在沒有確切的結(jié)論以前，不能斷然肯定或者是否定，但是從防控的角度而言，當前我國一定要做好這個人群的跟蹤和管理，對已經(jīng)出現(xiàn)的相關(guān)報道不能視而不見，要竭力避免病毒感染的擴散導(dǎo)致疫情的二次爆發(fā)。
無癥狀感染者并沒有“放羊”
根據(jù)國家衛(wèi)健委的問答，新冠病毒無癥狀感染者的防控面臨傳播的隱匿性、癥狀判斷的具有主觀性、發(fā)現(xiàn)的局限性三大傳播風(fēng)險。
湖南省疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦主任、主任醫(yī)師劉富強表示，兩個多月以來盡管新冠病毒無癥狀感染者沒有在我國沒有被納入到病例統(tǒng)計中，但是也不是處于一些人所想象的“放羊”狀態(tài)，實際上，能被追蹤到的人都處于集中隔離和醫(yī)學(xué)觀察狀態(tài)。與他們密切接觸的人也被予以了隔離，這也是最近一段事情全國防控取得較好的效果重要原因。
劉富強強調(diào)，目前國外輸入至我國的無癥狀感染者是疫情防控一個最大的威脅，如果不加以嚴格篩查追蹤，造成社區(qū)傳播的風(fēng)險則較大。因為在國外疫情暴發(fā)的地區(qū)，隨著新發(fā)病例暴發(fā)性增加，無癥狀感染者的例數(shù)也會增加。若這些無癥狀感染者輸入至我國境內(nèi)，直接進入社區(qū)，追溯這些無癥狀感染者的難度就會加大。
他同時也認為，只要按照要求做好防護，一般不用過于擔(dān)心。傳染病的傳染必須有傳染源，如果你的身邊沒有傳染源的存在，根本不用擔(dān)心受到傳染。但是到風(fēng)險較高的醫(yī)院等公共場所，要做好防護。
楊功煥認為，雖然偶爾被漏掉的無癥狀感染者存在感染他人的風(fēng)險，但是只要當前的疫情防控不松懈，也能夠妥當處置。
