運營商財經網 實習生趙文悅/文
運營商財經網獲悉，新華人壽一位客戶患病理賠，且患病程度已超過理賠標準，而保險公司卻以其沒做手術為由拒賠，哪有這樣的道理？
患病理賠被拒
據(jù)一份裁判文書顯示，2016年，徐先生在新華人壽買了一份重疾險，約定“本合同所指的輕癥疾病，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術?！?，又約定“頸動脈內膜切除術，指頸動脈狹窄超過80%且實際實施了頸動脈內膜切除手術，頸動脈狹窄程度必須經頸動脈造影證實?！?/p>
2019年，徐先生經醫(yī)院診斷為“左側頸內動脈閉塞”。但因頸動脈完全閉塞，已經無法進行手術。
之后，徐先生向新華人壽提出保險理賠申請，新華人壽卻以其未做手術為由拒絕理賠。
徐先生不能理解，認為80%的頸動脈堵塞符合輕癥疾病，就因為不能做手術，100%的頸動脈堵塞反而不符合輕癥疾病，這明顯不合規(guī)定，且違背了簽訂保險合同的目的。
新華人壽敗訴賠償
裁判書顯示，新華人壽辯稱，徐先生所患疾病雖然是左側頸動脈閉塞，且閉塞程度超過了80%，但保險條款已經約定輕癥疾病系指定疾病、疾病狀態(tài)或手術。對于頸動脈閉塞，合同又明確約定實施頸動脈內膜切除手術項目為輕癥疾病，故無論自項目名稱到具體解釋，均指向實際實施頸動脈內膜切除手術，但徐先生并未手術，因此不應理賠。
法院認為，徐先生提交了門診病歷證明其頸動脈閉塞程度已不能實施手術治療，雖然新華人壽以未加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)生未簽名為由否認其真實性，但作為自然人，徐先生提交的門診病歷完全符合北京地區(qū)醫(yī)院門診病歷的制式。法院據(jù)此認定該門診病歷的真實性。
徐先生并非因主觀意愿拒絕手術治療，而是因為現(xiàn)有的醫(yī)療水平所限導致無法實施手術。因此，雖然徐先生的病情不滿足條款中約定的實際實施手術的理賠條件，但是無法實施手術非其本人意愿，徐先生也不因無法實施手術而不再治療疾病，其終身都仍需要接受其他方式的治療用以緩解病癥并為此支付治療費用。此種情況下，新華人壽僅以條款約定的實施手術條件為由拒絕理賠，與條款設立時的本意不符，亦與保險法立法的本意相悖，法院不予采信。
最終，法院判決，新華人壽向徐先生支付保險金6萬元。
董事長劉浩凌知情嗎？
客戶的病情明明已經達到了約定的嚴重程度，新華人壽卻因客戶過于嚴重無法手術為由拒賠，未免過于死板。
不知新華人壽董事長劉浩凌對此事作何感想，知道手底下的人都是這么辦事的嗎，會不會進行整頓？
資料顯示，劉浩凌曾擔任湘財荷銀基金管理有限公司籌備組成員，華歐國際證券有限責任公司法律合規(guī)部經理兼董事會秘書，高盛高華證券有限責任公司合規(guī)部經理，中國投資有限責任公司匯金公司董事總經理。
